Nuestra oficina practica la quiropráctica de "Corrección Estructural o De Principios". La atención quiropráctica basada en principios tiene un solo objetivo.

Ajuste/Corrección: Un ajuste o corrección quiropráctica basada en principios es la aplicación específica de fuerzas para facilitar la corrección del cuerpo de una subluxación vertebral. Nuestro método de corrección consiste en ajustes específicos de la columna, prestando especial atención a la zona cervical superior.

Salud: Un estado de bienestar físico, mental y social óptimo, no simplemente la ausencia de enfermedades, síntomas o dolencias.

Subluxación Vertebral: Desalineación de una o más de las 24 vértebras de la columna vertebral que causa alteración de la función nerviosa e interferencia en la transmisión de impulsos mentales, lo que resulta en una disminución de la capacidad innata del cuerpo para expresar su máximo potencial de salud.

No ofrecemos diagnosticar, ni tratar, ninguna enfermedad o condición. La única condición que abordamos es la subluxación vertebral. NUESTRO ÚNICO OBJETIVO DE PRÁCTICA es eliminar la interferencia primaria en la expresión de la inteligencia innata del cuerpo. Nuestro único método son ajustes específicos para corregir las subluxaciones vertebrales.

Queremos que sepa cómo se utilizará su información de salud del paciente (PHI) en esta oficina y sus derechos con respecto a esos registros.

1. El paciente comprende y acepta permitir que este consultorio quiropráctico utilice su información de salud del paciente (PHI) con fines de tratamiento, pago, opciones de atención médica y coordinación de la atención.
2. El paciente tiene derecho a examinar y obtener una copia de su propio historial médico en cualquier momento y solicitar correcciones.
3. Sólo es necesario obtener el consentimiento por escrito del paciente una vez para toda la atención posterior en esta oficina.
4. El paciente puede presentar una solicitud por escrito para revocar el consentimiento en cualquier momento durante la atención.
5. Para su seguridad y derecho a la privacidad, todo el personal ha sido capacitado en privacidad de registros de pacientes y un oficial de cumplimiento ha sido designado para hacer cumplir esos procedimientos.
6. Los pacientes tienen derecho a presentar una queja formal ante nuestro oficial de cumplimiento sobre cualquier posible violación de estas políticas.
7. Si el paciente se niega a firmar este consentimiento, el médico quiropráctico tiene el derecho de negarse a brindar atención.

Por la presente solicito y doy mi consentimiento para que el médico autorizado de Rochet Family Chiropractic realice ajustes quiroprácticos, incluidas radiografías de diagnóstico, en mí (o en el paciente nombrado a continuación por quien soy legalmente responsable).

Entiendo que el ajuste de la columna implica que el médico coloque sus manos sobre mi columna y aplique un empujón o impulso rápido a las áreas involucradas. También entiendo que, al igual que en la práctica de la medicina, existen algunos riesgos para el tratamiento que incluyen, entre otros: fracturas, lesiones de disco, accidentes cerebrovasculares, dislocaciones, espasmos y dolor.

Autorizo el pago de los beneficios del seguro directamente a Rochet Family Chiropractic. Entiendo y acepto que soy responsable de todos los costos de la atención quiropráctica, independientemente de la cobertura del seguro.

Entiendo que si suspendo o cancelo mi programa de atención según lo determine el médico tratante, cualquier honorario por servicios profesionales deberá pagarse de inmediato.

Tengo la intención de que este formulario de consentimiento cubra todo el curso del tratamiento para mi condición actual y para las condiciones futuras para las cuales busco tratamiento en esta oficina.